规范病历书写，防范医疗纠纷

余成善


　　病历是在临床、鉴定、诉讼过程中起着一种重要的书证。医务人员应严格遵守《病历书写基本规范》书写基本原则，即客观、真实、准确、及时、完整。
　　客观和真实原则，要求病历记载的内容应当是真实的,不得涂改和伪造病历。需要指出是在医患双方发生医疗纠纷时，更不能对病历内容进行任何修改。
根据《民事诉讼法》第68条规定：“书证应当提交原件”。故医方应当把握好客观事实的记录，即使发生“医疗纠纷”，可以提供客观存在原始材料，也是反映诉讼证据的最本质的特征。
在鉴定材料的真实性问题上，医学会的鉴定专家无法核实认定。但根据《鉴定办法》第16条规定，如当事人提供的材料不真实，医学会有权中止组织鉴定。
　　准确的原则，要求病历记载的内容，应当准确无误、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
　　及时的原则，要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。根据《病历书写基本规范》规定有24小时内完成，有6小时内据实补记等等。
　　完整的原则，因病历是各科室、各医师、护士集体操作完成，分管住院医师在病历归档之前，应有负责病历完整性义务，故不应当在病历缺少关键性的检查报告单，输血后病历中无输血单等，使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位及承担举证不能的法律后果。
　　病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、文档整理形成医疗活动记录的行为。病历规范还有首次提出了患者签字的制度，以明确患者的知情同意权。
　　在病历中涉及医务人员义务方面的内容应该重点记录，比如：诊断、鉴别诊断依据，院内外会诊的意见，特殊检查和治疗是否充分告知风险和注意事项，家属不配合检查和治疗的签字或者记录等等。一旦患方提出投诉或诉讼后，可以通过对病历回顾性的分析，才能判断医务人员有无过错。否则，当发生医疗纠纷时医疗单位举证十分困难。
　　在医疗纠纷中常见的涉及病历问题如下：
　　一、 保管病历资料不到位，发生丢失、毁损，医疗单位承担着保管病历资料的义务（门诊病历除外），而一旦丢失，医疗单位可能会承担举证不能的后果。
　　二、 病历记录存在重大瑕疵:有很多病历记录质量难以达到法律上的要求。表现在：1 .重要内容没有记录，造成举证不能。如给予治疗却没有病程记录和医嘱；重度脑损伤的病人，没有生命四大体征的记录等。2.缺少病历规定的项目:术前讨论记录，会诊记录等。3.缺少特殊检查和治疗的风险告知和不配合签字。4.不注意病历书写时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不能的情况却并非少见。
　　三 、违规修改病历：违规修改病历情况包括涂抹病历内容，增删页码等。根据卫生部政法发{2005}28号文件规定：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术签定不能进行的，应当承担医疗事故的责任”。由此，患方在诉讼过程中可能不去探讨纠纷诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假、伪造的，这样一来病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医疗单位将对此付出惨重的代价。
　　为此，医务人员应当树立依法行医的观念，把病历书写视为重要的证据，规范病历归档的管理。在实施病历书写的内容上，应当明确“我为患者做了什么”，还要根据医疗操作规范，说明理由“我为什么这么做”。
　　有关病历修改,应严格按照《病历书写基本规范》中正确修改方式进行,切记涂改.并注明修改日期,修改人姓名,并保持原记录清楚可辩。
　　有关病历表述应该准确、严谨、避免歧义。
　　举例：有一患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常，术后一年复查CT，发现在不同位置有出现肝囊肿，报告：残留肝囊肿。这“残留”二字引发患者强烈不瞒逐引起纠纷。
　　歧义也便医患双方对表述的内容无法建立一致的理解。举例：病历记录中的“除外肿瘤”，患者可以理解为已经切除肿瘤的诊断，而医师要表述的意见可能是肿瘤待排除。
　　四 、有关病历资料的复印
　　病历资料是医务人员经各科室，多人按照时间顺序紧密配合完成的文书，经文档整理后由住院医师，主治医师，科主任医师签名后归档。由此可见，患者要求复印病历应当是出院归档时病历资料。在司法实践中，也会出现患方抢夺、撕毁、藏匿病历，导致医方无法提供病历的情况。签于这种情况的出现，除了医院管理方面存在问题外，患方抢夺而获得的病历资料，应当认定“取证”不合法，予以否定。
　　根据《侵权责任法》第61条规定，“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保存住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料的。”医疗机构应当提供。
　　病历资料不仅是医疗、教学、科研的重要资料，也是评定伤残、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。因此，医务人员要加强法律法规的学习，增强法律意识、证据意识，进一步加强病历文档从形成至使用全过程的管理，提高病历的质量，在发生医疗纠纷时，能够提供强有力的证据，以维护自身的合法权益。



浙江宣盛律师事务所 余成善

2010年12月15日

湖北省荆门市人民政府


市人民政府关于印发《荆门市建账监管办法》的通知



　　荆政发〔2006〕10号　　

各县、市、区人民政府，屈家岭管理区，市政府各部门：

现将《荆门市建账监管办法》印发给你们，请遵照执行。　　

　　

　　二○○六年三月十六日

　　

　　荆门市建账监管办法

　　第一条 为规范单位建账行为，提高会计信息质量，加强会计监督和税收征管，根据《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国税收征管法》等有关法律、法规，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本市辖区内的国家机关、社会团体、公司、企业、事业单位和其他组织（以下统称单位）必须遵守本办法。

　　第三条 建账监管是对会计账簿实行注册登记的一项监督管理措施。注册登记是指每一会计年度结束更换新账时，各建账单位到财政部门办理旧账注册和新账登记手续。

　　第四条 建账监管工作遵循属地管理原则，由各级财政部门负责组织实施。中央、省驻荆单位的建账监管工作由所在地县级以上人民政府财政部门负责。

　　工商、税务、民政、审计、监察等部门应当依法配合财政部门做好建账监管工作。

　　第五条 纳入建账监管的会计账簿包括总账、银行存款日记账和现金日记账。

　　第六条 各建账单位首次在财政部门办理建账监管手续时，应提供以下资料：

　　（一） 组织机构代码证；

　　（二） 企业法人营业执照（副本）；

　　（三） 国税、地税税务登记证（副本）；

　　（四） 经办人身份证；

　　（五） 外商投资企业还应提供外商投资企业财政登记证（副本）；

　　（六） 其它有关资料。

　　第七条 除国家规定的专项资金、政府性基金等需要单独建账外，一个单位只能按国家统一会计制度的规定设一套账，不得账外设账、私存私放公款、造假账和不建账。

　　第八条 单位应当于年度终了30日内，完成会计账簿结旧转新工作后，持新旧会计账簿到财政部门办理注册登记手续。

　　采用电子计算机替代手工记账的单位，应当于年度终了30日内持打印完整的会计账簿到财政部门办理注册登记手续。

　　第九条 单位发生合并、分立、终止或者变更名称时，应当于30日内持相关证明到原注册登记部门办理变更或者注销手续。

　　第十条 单位应按会计档案管理的有关规定，妥善保管会计账簿。销毁超过保管期限的会计账簿时，应报请财政或主管部门监销。

　　第十一条 会计账簿不得擅自更换。因不可抗力等原因发生毁损、丢失的，应当于30日内持相关证明向原登记部门申请补办相关手续。

　　第十二条 各相关部门应各司其职、密切配合，共同做好建账监管工作。

　　财政部门应建立财会专管员制度，采取分片包户办法，加强监督检查，规范办事程序，提高服务质量，认真开展会计账簿注册登记工作。

　　社会中介机构在财务审计中，应以注册登记的会计账簿为依据出具财务审计报告。

　　工商、民政等部门应在日常监督管理活动中以注册登记的会计账簿为依据，在年检换证等工作中配合做好建账监管工作。

　　财政、国税、地税部门进行财税管理活动，审计部门进行财务审计，司法、监察部门查办案件，均应以注册登记的会计账簿为依据。

　　财政、审计、国税、地税等部门应建立信息共享制度，对在行政执法活动中发现的违法违规建账行为应及时相互通报。

　　第十三条 有下列行为之一的，由县级以上人民政府财政部门责令限期改正，可以根据《中华人民共和国会计法》和其他相关法规对单位、单位负责人和其他直接责任人员给予行政处罚和行政处分。

　　（一）应当办理建账监管手续而未办理的；

　　（二）提供虚假建账监管资料的；

　　（三）私自设立会计账簿、账外设账、私存私放公款和不建账的；

　　（四）未按规定更换会计账簿的；

　　（五）因合并、分立、终止或者变更名称，应当办理变更或者注销手续而未办理的。

　　会计人员有前款所列行为之一，情节严重的，由县级以上人民政府财政部门吊销其会计从业资格证书。

　　第十四条 伪造、变造会计账簿或者隐匿、故意销毁应当依法保存的会计账簿，尚未构成犯罪的，由县级以上人民政府财政部门予以通报，可以对单位处5000元以上10万元以下罚款；对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，可以处3000元以上5万元以下罚款；属于国家工作人员的，由其所在单位或者有关单位依法给予行政处分；对其中的会计人员，由县级以上人民政府财政部门吊销会计从业资格证书。属于涉税违法行为的，由县级以上税务机关根据情节轻重依法处理。

　　第十五条 授意、指使、强令会计机构、会计人员及其他人员伪造会计账簿，或者隐匿、故意销毁依法应当保存的会计账簿，尚未构成犯罪的，可以处5000元以上5万元以下的罚款；属于国家工作人员的，由其所在单位或者有关单位依法给予行政处分。

　　财政部门以及有关行政部门的工作人员，在实施会计账簿监督管理中，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊，尚未构成犯罪的，由其所在单位或者其上级主管部门依法给予行政处分。

　　第十六条 本办法自发布之日起施行。市人民政府2000年12月7日发布的《荆门市建账监管暂行办法》同时废止。